Principales tareas y objetivos

• Las principales tareas del ATIS-INIBIC en este proyecto son las de introducir la interoperabilidad y la estandarización internacional en el sistema para garantizar que los informes médicos dictados puedan ser compartidos entre diferentes organizaciones, conservando su significado y contexto original y permitiendo de este modo la continuidad asistencial (cambios de niveles asistenciales, cambios de organizaciones, cambios de residencia, etc.). Para ello, se hace uso de la norma UNE-EN ISO 13606, utilizando terminologías clínicas que nos proporcionan un vocabulario común para codificar términos y nos permita comunicar y expresar la información de una manera concisa, exacta y sin ambigüedades. El uso de terminologías es una condición necesaria, pero no suficiente, para conseguir la interoperabilidad clínica, para conseguirlo se tiene que complementar con otros mecanismos que nos permiten representar las estructuras de datos (arquetipos) y el contexto de la información (Modelo de referencia).

Terminologías

• Existen multitud de terminologías clínicas con naturalezas y objetivos muy distintos. Para este proyecto hemos elegido 3 de ellas de ámbito internacional. Como terminología principal hemos optado por SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) por ser la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada a nivel mundial. Actualmente, esta terminología es mantenida y distribuida por la International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Como terminologías secundarias hemos seleccionado CIAP-2 (Clasificación Internacional de la Atención Primaria segunda edición) y CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión), la primera de ellas por tratarse de una terminología internacional pensada y diseñada por y para la Atención Primaria de salud, es usada tanto para actividades clínicas, como docentes y de investigación, además cuenta con el apoyo internacional de organizaciones de médicos generales (médicos de familia). La segunda de ellas también se trata de una terminología a nivel internacional que determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad.

  La CIE-10 y la CIAP-2 son duras competidoras por convertirse en la clasificación de referencia mundial en Atención Primaria. La primera tiene la ventaja en España de ser la clasificación obligatoria por Ley en los informes de alta hospitalaria, y los inconvenientes de ser muy extensa, demasiado específica y orientada a la enfermedad.

Norma UNE-EN ISO 13606

• Lo que diferencia a esta norma de otras anteriores es que implementa una estrategia de dos niveles llamada “estrategia del doble modelo” en la que se separan los niveles de información y conocimiento, de modo que permita que el conocimiento evolucione sin que afecte a la información (a los datos).

  

  Una vez usado el estándar para definir la información y su contexto, el siguiente paso es la creación de un repositorio de arquetipos, para fomentar la propia difusión de los mismos. Un arquetipo no es más que una representación formal de un concepto clínico que utiliza para ello un modelo de datos que nos permite representar una Historia Clínica Electrónica (HCE). La publicación de los arquetipos permite entender nuestros datos, ayuda a otras organizaciones a interpretar el significado de los conceptos que queremos transmitir y ayuda a obtener arquetipos de mayor calidad. La difusión ofrece a terceros la opción de la traducción de nuestros arquetipos, así como el pulido y la documentación del resultado, fomentando de esta manera la colaboración entre organizaciones.

  Arquetipos UNE-EN ISO 13606

  Los arquetipos en la norma UNE-EN ISO 13606 se basan un modelo de datos llamado Modelo de referencia que se verá posteriormente, consta de una serie de componentes o clases que nos permiten representar cualquier tipo concebible de estructura de datos de HCE de forma consistente. El lenguaje normativo para definir los arquetipos se denomina ADL (Archetype Definition Language) cuya versión actual se encuentra en la 1.4, los tipos de datos utilizados son los proporcionados por la norma ISO 21090, que es lo que actualmente indica la norma.

  

  Modelo de referencia UNE-EN ISO 13606

  El modelo de referencia representa las características generales de los componentes del registro, cómo se organizan, y la información de contexto necesaria para satisfacer los requerimientos tanto éticos como legales del registro.

  

  Extractos clínicos UNE-EN ISO 13606

  La interoperabilidad semántica con sistemas externos es uno de los principales retos de cualquier sistema de salud hoy en día, esta interoperabilidad permitirá a las organizaciones trabajar con la información clínica independientemente de la institución que hubiese generado dicha información. El objeto portador de información se denomina extracto y es el componente que se utiliza para representar parte o toda la información de una HCE. Incluye meta-información: información sobre el paciente, sobre el sistema proceedor de HCE, etc y por otro lado contiene la información clínica en forma de componentes del Modelo de referencia de la UNE-EN ISO 13606 (Compositions, Entries, Elements…). En el momento de escribir este texto, la norma no impone que el extracto tenga que ser un documento XML, pero en un futuro próximo será obligatorio que sea este formato el que se encargue de representar los extractos clínicos